Aile hekimleri Cumartesi günleri ASM'lere gitmeli mi?

 

Aile hekimleri yönünden nöbete ilişkin düzenlemeler ilk olarak 12 Temmuz 2012 tarihinde 6354 sayılı Torba Yasa ile getirilmiştir. “Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç olmak üzere, aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına ihtiyaç ve zaruret hâsıl olduğunda haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerde nöbet görevi verilebilir ve bunlara aynı maddede belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde nöbet ücreti ödenir.” şeklindeki bu düzenlemenin Anayasaya aykırı olduğu belirtilerek Türk Tabipleri Birliği tarafından yapılan hazırlık, Ana Muhalefet Partisi’ne iletmiş, Anayasa’ya aykırılık itirazıyla Anayasa Mahkemesi’nde iptal davası açılmıştır. Ancak bu istem, Anayasa Mahkemesi’nin 17.12.2014 tarih ve 29208 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan kararı ile reddedilmiştir.

Bu arada sözü edilen cümle 2 Ocak 2014 günü kabul edilen 6514 sayılı Yasa ile değiştirilmiş “Aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerde haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında ayda asgari sekiz saat; ihtiyaç hâlinde ise bu sürenin üzerinde nöbet görevi verilir.” hükmü getirilmiştir . Anacak bu konuda açılan davada Anayasa Mahkemesi iptal isteminin reddine karar verdiğini ilan etmiştir.

Böylelikle aile hekimlerine, ikinci basamak sağlık kuruluşlarında acil sağlık hizmetlerinde nöbet tutturulmasına ilişkin düzenlemeler “Yasa” hükmü haline getirilmiştir.

Bu düzenlemelerden başka 5258 sayılı Yasanın 5.maddesinde yer alan aile hekimliği hizmetlerinin “acil haller hariç, haftada kırk saatten az olmamak kaydı ile Bakanlıkça belirlenen kıstaslar çerçevesinde ilgili aile hekiminin talebi ve o yerin sağlık idaresince onaylanan çalışma saatleri içinde yerine getirileceği” belirtilmişken 10.9.2014 tarihli 6552 sayılı Yasa ile maddeye bir cümle eklenmiş ve  “Türkiye Halk Sağlığı Kurumunca belirlenen aile sağlığı merkezlerinde çalışma saatleri dışında, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları ile gerektiğinde Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşları personeline nöbet görevi verilebilir.” düzenlemesi getirilmiştir. Bu düzenleme ile ilgili olarak da Türk Tabipleri Birliği tarafından Anayasaya aykırılık çalışması yapılarak Ana Muhalefet Partisi ile paylaşıldığını belirtmek isteriz.

Bütün bu yasal düzenlemeler Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nca 2014/33 sayılı Genelgenin yayınlanmasında yasal dayanak kabul edilmiştir. Oysa Anayasa Mahkemesi kararlarında da kamu görevlisi olduğu belirtilen aile hekimlerinin özlük haklarının ve çalışma koşullarının genelge ile düzenlenmesi mümkün bulunmamaktadır. Esasında bu hususların  Yasa ile düzenlenmesi gerekmektedir. Bununla birlikte 5258 sayılı Yasanın 8.maddesinde aile hekimlerinin çalışma usul ve esaslarının düzenlenmesi Yönetmeliğe bırakıldığı gözetildiğinde, Yönetmelikte dahi bu hususlar düzenlenmeksizin Genelge ile çalışma usullerinin belirlenmesi hukuka aykırıdır.

Öte yandan aile hekimlerinin ASM ve TSM’lerde Cumartesi günleri verecekleri nöbet hizmetinin, tüm aile hekimleri ile tüm TSM hekimlerini kapsar şekilde ve zorunlu bir uygulama olarak getirilmesi hukuka uygun değildir. Zira 5258 sayılı Yasada bu nöbetin “gereklilik” durumunda ve “Türkiye Halk Sağlığı Kurumunca belirlenen aile sağlığı merkezlerinde” uygulanacağı belirtilmiştir. Bu durumda Yasa düzenlemesine uygun olan, “gereklilik” unsurunun var olup olmadığının her bir ASM bölgesi için değerlendirilmesi ve buna göre böyle bir hizmet sunumunun istenmesi mümkün olabilecektir. Bu yönde bir çalışma yapılmaksızın tüm hekimlerin nöbete dahil edilmesi Yasaya da aykırı bir uygulama görünümündedir.

Arıca ASM ve TSM’lerde tutulması istenen nöbetlerin, hangi amaçla getirildiği belirsizdir. Bu nöbetler, rutin polikliniklerin hafta içinde yapılamadığı gibi saptamaya dayalı olarak bir gün daha ek mesai yapılması gerektiği düşüncesinden mi, yoksa acil servislere yapılan başvuruların yoğunluğu dikkate alınarak bu hizmetlerin bir kısmının ASM ve TSM’ler tarafından verilmesi, bir başka anlatımla acil servislerin yükünün paylaştırılması ve acil hizmetlerinin bir bölümünün ASM’lerde verilmesi düşüncesinden mi kaynaklıdır? Bu hususlara yanıt verilmeksizin getirilen nöbet düzenlemesinin hizmetin gerekleri ve kamu yararı ile açıklanabilir bir yanı da bulunmamaktadır.

Söz konusu Genelge ile aile hekimleri ve aile sağlığı personelinin verdiği sağlık hizmetinin niteliğini olumsuz etkileyecek şekilde, normal haftalık ve günlük çalışma süreleri arttırılmakta, yeterli sürelerle dinlenme hakları ihlal edilmektedir.

Türkiye’nin onayladığı Avrupa Sosyal Şartı’nda taraf devletlerin haftalık çalışma sürelerini aşamalı olarak azaltması öngörülmüş, dinlenmeleri için gerekli düzenlemeleri yapmaları gerektiğinin altı çizilmiştir. Yine İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi ve Birleşmiş Milletler Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme de çalışma sürelerinin makul ölçülerde sınırlanmasını ve dinlenme hakkının güvence altına alınması devletlere bir ödev olarak yüklemektedir.

Diğer taraftan 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununda aile hekimleri ile aile sağlığı elemanlarının görev ve yetkileri ile çalışma şekilleri düzenlenmiştir. Buna göre aile hekimi, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini devamlı olarak belli bir mekanda sunmak, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti vermek ve tam gün esasına göre çalışmakla yükümlü tutulmuştur. Nöbet tutturulması öngörülen hastanelerde ise birinci basamak değil ikinci basamak sağlık hizmetleri verilmektedir. 112 acil sağlık hizmetleri de bütünüyle ayrı bir uzmanlık eğitimini gerektiren,  uzmanla birlikte çalışılacak ise acil sağlık hizmetleri alanında eğitim alınmasını gerektiren özelleşmiş hizmetlerdir. 

Yine ASM ve TSM’lerde tutulacak nöbetler yönünden de Cumartesi günü ASM’lere başvuracak hastaların rutin poliklinik hastaları olmayacağı, kendi aile hekimine başvurmak üzere Pazartesi gününü bekleyemeyeceği düşünülen hastaların nöbet hizmetinden yararlanacağı, bu hastalar yönünden “acil” hizmetinin sunulması beklentisinin doğacağı düşünüldüğünde de hizmetin acil eğitimi almış hekimler tarafından verilmesi ve bu hizmetin verilebilmesi için gerekli asgari donanım, tıbbi malzeme ve ekip üyesinin bulunması ve ayrıca yapılacak tetkiklerle tanılama sürecinin ivedilikle sonuçlandırılması ve buna yönelik tedavinin de sağlanması gerekeceği tabiidir. Böylesi bir hizmetin ASM ve TSM koşullarında verilmesi, hastaların gereksinim duydukları sağlık hizmetini, nitelikli bir şekilde ve o alandaki mesleki standartlara uygun olarak alma haklarını ihlal edebileceği gibi, hastanın durumuna göre alması gereken hizmetin verilebileceği yerlere sevki gerekenler yönünden zaman kaybına ve bu nedenle hastaların zarar görmesine de yol açabilecektir.

BİYOTIP Sözleşmesinde de sağlık hizmetlerinin bir insan hakkı olarak mesleki standartlara uygun olarak verilmesi gerekliliği düzenlenmiştir. Sağlık hakkı, yaşam hakkı, çalışma ve dinlenme hakkı Anayasamız ile de güvence altına alınmıştır. Söz konusu nöbet düzenlemesi, çeşitli yönleriyle Anayasa ve ayrıca uluslararası düzenlemelere aykırıdır.

Belirtmek gerekir ki ASM ve TSM’lerde tutulacak nöbetlerde başvuran hastaların aciliyeti olmayan poliklinik hastaları olmaları durumunda da farklı sorunlar ortaya çıkabilecektir. Yasaya göre asıl olarak kendi kayıtlı nüfusuna bakmakla görevli aile hekimlerinin, bu nüfus dışında kalan kişilere de bakması sonucunu doğuran nöbet sistemi, aile hekimliği sisteminin özüne aykırıdır. Aile hekimliği sisteminin, kayıtlı nüfusun tıbbi geçmişinin bilinmesi ve aynı hekim tarafından takip sürekliliğinin sağlanması ölçüsünde olumlu sonuçlar yaratan bir sistem olduğu gözetildiğinde, nöbetçi aile hekimi yönünden kayıtlı nüfusu dışında kalan bir hastanın tetkik sonuçlarının birkaç gün sonra alınabileceği gerçeği karşısında, hastayı gören nöbetçi aile hekiminin o hastayı tekrar görmesi ve tedavisini planlaması da mümkün olamayacaktır. Tanı ve tedavi süreçlerinin kesintiye uğraması, hastaların nitelikli bir hizmet alamamaları sonucunu doğurabilecektir.

Acil sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere sağlık hizmet organizasyonunun, bu konudaki mesleki standartlara uygun olarak “sağlık hakkını” ve “dinlenme hakkını” ihlal etmeyecek bir biçimde organize edilmesi gerekir. Buna aykırı düzenlemeler “yasal” dayanağı olsa bile hukuki değildir.

Türk Tabipleri Birliği, söz konusu Genelgenin iptali istemiyle Danıştay’da bir dava açma hazırlığı içerisindedir. Bu dava en kısa zaman içeresinde açılarak yürütmesinin durdurulması da talep edilecektir. Ancak çeşitli faktörlere bağlı olarak yargılamaların uzun sürdüğü gerçeği göz önünde bulundurulduğunda, Danıştay’da açılacak bu davanın kısa süre içinde karara bağlanması beklenmemelidir.

Aile hekimlerinin öncelikle, ilgili kurumlara sorumluluklarını hatırlatarak nöbete tabi kılınmalarına ilişkin görevlendirilmelerinin geri alınmasını/iptal edilmesini istemelerinde yarar bulunmaktadır. Ancak bu talep reddedilerek görevlendirmenin yapılması halinde, aile hekiminin bu nöbete gitmeyeceğini bildirmesi yerinde olacaktır. Böyle bir durumda Halk Sağlığı Müdürlüğü ya da Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliğinin hizmeti yürütecek organizasyonu yapması, acil hizmet sürekliliğini de sağlaması gerekmektedir.

Aile hekimliğinin asli görevi olmamakla birlikte acil sağlık hizmetlerinin sağlık hakkına uygun olarak yürütülmesinin önüne geçecek nöbet görevine itiraz edilerek gidilmemesi halinde, Sağlık Bakanlığı tarafından disiplin ve ceza soruşturması gibi değişik yaptırımların uygulanması söz konusu olabilecektir.

Hekimlerin, sağlık personelinin, kamu görevlilerinin geçmişte mesleki ve sosyal hak arama mücadelelerinde de değişik yıldırma girişimleri uygulanmış halen daha uygulanmaktadır. Ancak bu hak arayışları süreçte hukuk kurallarının içeriklerinin geliştirilmesini de sağlamaktadır. Bu kapsamda;

·         İş bırakma suçunu düzenleyen Türk Ceza Kanununun 260. maddesinde kamu görevlilerinin mesleki ve sosyal hakları ile ilgili olarak hizmeti aksatmayan geçici iş bırakmaları halinde ceza verilmeyebileceği belirtilmiştir. Bugüne kadar çeşitli defalar yapılan iş bırakma eylemlerinde hekimler ve sağlık personeli hakkında bazı yerlerde dava açılmışsa da tamamı, hak arama özgürlüğü gözetilerek, beraatle sonuçlanmıştır.

·         Diğer yandan nöbete gitmeme eylemi Türk Ceza Kanunu’nun 257.maddesinde yer alan görevi kötüye kullanma ve görevi ihmal suçları içinde soruşturulabilecektir. Ancak aile hekiminin nöbete gitmeyeceğinin makul süre öncesinde bildirilmesiyle gerekli organizasyon yapılması bir zorunluluk olup bu durumda herhangi bir zarar ortaya çıkmayacağından görevi kötüye kullanma suçunun unsurları da oluşmayacaktır.

·         Ayrıca, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği ve Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler İle Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik hükümleri uyarınca aile hekimi hakkında soruşturma benzeri idari işlem başlatılabilir. Bu kapsamda göreve gelmeme ve verilen görevi yapmama gibi nedenlerle ihtar puanları verilebilecektir. Ancak, bu işlemlerin de  yukarıda belirtilen ilkeler uyarınca yaptırımla sonuçlanmaması, ceza verilmesi halinde yapılacak yargısal denetimde iptal edilmesi olasıdır.

Bilindiği gibi sağlık hizmetlerinin bu alandaki yetiştirilmiş, eğitilmiş ve ekip halinde çalışma düzenini oluşturabilecek personel eliyle verilmesi sağlık hakkının bir gereğidir. Bu gereklilik devlet bakımından da bir yükümlülüktür. Bunun yerine acil sağlık hizmetinin gereklerine aykırı, aile hekimlerinin çalışma ve dinlenme haklarını ihlal eden düzenlemeler  bir yasa hükmü de olsa evrensel insan hakları ilkeleri, üst hukuk normları ile çelişmektedir. Sağlık Bakanlığının sağlık hizmetlerinin organizasyonunu yaparken bu temel haklara aykırı olmayacak biçimde işlem tesisi bir yükümlülüktür. Olası disiplin ve yaptırım işlemlerine karşı evrensel ilkeler ve üst hukuk normlarına dayanılarak hak aramak, hukuki yolları kullanmak olanaklıdır.

Türk Tabipleri Birliği, bu düzenlemelerin hukuka aykırılığını her platformda dile getirmektedir. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu nezdinde gerekli girişimlerde bulunacağı gibi, karşı karşıya kalabilecekleri her türlü sorunlarında hekimlerimize hukuksal destek vermeye de devam edecektir. Ancak unutulmamalıdır ki hekimleri baskılardan koruyacak olan, kamuoyu desteğini de alarak ortak tutum ve dayanışma içerisinde hareket etmeleri olacaktır.