1982 yılından beri eğitim hastanesi klinik şefliği yapan bir hekim olarak Sağlık bakanlığı müsteşarı olduğunuz dönemi de çok iyi biliyorum. 2002 yılları başına kadar Sağlık Bakanları ve bakanlık bürokrasisinde birçok siyasiyi ve yöneticiyi tanıma fırsatımız da oldu. Son dönemde hekimler ve hekimlik camiası olarak yaşadıklarımızı kamuoyuna anlatmakta da güçlük çekmekteyiz. Sağlık hizmetlerini koruyucu hekimlik ve tedavi hizmetleri olarak ikiye ayırdığımızda ben konumum gereği tedavi hizmetleri ile ilgili sorunları dile getirmeye çalışacağım.
Kuşkusuz koruyucu hizmetler çok daha önemlidir ve bu konudaki görüşleri ise konunun uzmanlarının belirtmeleri yararlı olacaktır.
Tedavi edici hizmetler olarak Sağlık ocaklarından başlayacak olursak bildiğiniz gibi sağlık ocakları yerine şimdi aile hekimliği sistemi getirilmeye çalışılmaktadır. 3000-4000 civarında insanın bir hekime adeta zimmetlenmesi ve her türlü sağlık sorunları ile bu hekimin ilgilenmesi kuşkusuz çok ideal bir yaklaşımdır. Ama, acaba ülkemizde uygulanabilir mi? Aile hekimliği sisteminin esasını sevk zincirinin kurulması oluşturmalıdır. Kendi bölgesinde tedaviye gereksinimi olan bir hastayı aile hekiminin bilmesi, durumunu değerlendirip ilgili kuruma sevk etmesi kadar doğal bir şey olamaz.
Ama, acaba bugüne kadar sürdürülmüş ve sürdürülegelmekte olan popülist yaklaşımlar nedeniyle artık sevk zinciri kurma imkanı var mıdır?
Önceki seçimlerde oyunu verirken "artık istediğim zaman istediğim hastaneye gidebiliyorum" diyen bir vatandaş eğer bu imkânı veren partiye %15 oranında bir oy arttırımı sağlıyorsa, bu insanlara artık “istediğin hastaneye istediğin zaman gidemezsin buna aile hekimi karar verecek seni önce 2. basamak sağlık kurumuna onlar da gerek görürlerse 3.basamak sağlık kurumuna gönderirler” diyemezsiniz.Pilot uygulamalarda da bunun olamayacağı görüldüğü için sevk zinciri uygulaması gündeme konmamıştır. Bu olmayınca aile hekimliği uygulaması sağlık ocağı çalışmalarının adının değiştirilmesinden başka bir şey ifade etmemektedir. Bir fark şuradadır belki. Bir yandan mevcut muayenehanelerin kapatılması için bakanlık canla başla çalışırken öte yandan yıllardan beri sağlık ocaklarında verilen l. basamak hizmet için muayenehane açılmasını teşvik
etmekte ve giderleri ben ödeyeceğim demektedir. Bu projenin gerçekten halkın yararına mı olduğu yoksa göz boyamaya yönelik bir proje mi olduğunu eğer çalışmaları biraz izlerseniz mutlaka siz de tespit edebileceksiniz.
Hastaneler için duruma gelince. Uzun yıllardan beri SSK hastanelerinin ve diğer
kamu hastanelerinin sağlık bakanlığı bünyesinde birleştirilmesi projesi üzerinde duruluyordu. Bunun hayata geçirilmesi bu iktidar döneminde olmuştur ve hepimiz bunu olumlu karşıladık. Bir diğer konu ise yine yıllardır planlanan sosyal güvenlik kurumlarının bir çatı altında toplanması hususudur ki bu da aynı dönemde yapılmıştır ve hekimler olarak bizler bunu da olumlu karşıladık. Ancak,
sağlıkta dönüşüm projesi olarak adlandırılan ve tamgün yasası, muayenehanelere getirilen standartlar, kamu hastaneleri birliği yönetim yasası, global bütçe, katkı payı,mecburi hizmet,performans sistemini içeren kısa veya uzun vadede hekimlerin hiçbir şekilde yararına olmayan,vatandaşın ise kısa vadede yararına imiş gibi görünen ama sürdürülebilmesi imkansız olduğu için uzun vadede vatandaşın da
mutsuzluğuna yol açacak olan projeyi kamuoyunda yeterince tartışmadığımız kanısındayım.
Bu konuyu ise ancak sizin gibi bilgi birikimi ve deneyimi olan bir yazara anlatabileceğimiz kanısındayım.
1980 ihtilâlinden sonra 2 yıllık bir doçent olarak üniversitedeki görevimi bırakıp Şişli Etfal Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klinik şefliğine atandığım ilk günden itibaren üniversite yaşamını noktalamış bir hekim olarak bir üniversite kliniğine alternatif olacak klinik kurmak ana hedefim oldu. Hastanemiz bahçesinden içeri giren branşımız dahilindeki tüm hastaları sahiplendik. Hasta bitmeden poliklinik bitmeyecek,acil hiçbir hasta şefin izni olmadan başka hastaneye sevk edilmeyecek,klinik çalışanları mutlaka kariyer yapacak(şef muavini,şef ya da doçentlik ünvanı almak gibi)gibi prensipler ortaya koyduk. Bugüne kadar 9 tane doçent, aynı miktarda şef muavini ve 5 tane şef kliniğimizden yetişti. Hasta potansiyelimiz giderek artınca bizzat tarafımdan talep edilmek suretiyle 90’lı yıllarda ikinci Ortopedi kliniği açıldı. Şahsen benim ve arkadaşlarımın bu çalışmaları sağlıkta dönüşüm projesi, performans sistemi ortaya çıkmadan önce ne idiyse halen aynı prensiplerle çalışmalarımızı
sürdürmekteyiz. Yalnız bir fark var ki o da bence çok önemli; bu güne kadar ekibime en zor koşullarda dahi aşıladığım karamsar olmamaları ve geleceğe güvenle bakmaları duygusunu artık aşılayamıyorum. Ekibimdeki arkadaşlarıma eskiden neleri yaparlarsa hangi konuma gelebileceklerini söylerken şimdi bunu ifade edemiyorum, çünkü tünelin ucunu artık ben de göremiyorum.
Aslında görülen, beliren hususlar var ama bunların kıstasları bizim bildiklerimizden,alıştıklarımızdan çok farklı. Çok değerli genç bilim insanları artık kurumlarımızı hızla terk ediyorlar. Yeni eğitim elemanlarının yetiştirilmesi için tayin yapılmıyor. 9 senedir ben kliniğime başasistan alamıyorum. 9 yıl içinde muavin yapabildiğimiz bir arkadaşımız mevcut durumda geleceğini göremediği için ayrılıp bir vakıf üniversitesine geçti. Bu yıl içinde açılan imtihanla muavin yapabildiğimiz ve ihtiyacımız olan bir elemanı 1 yıl süre ile Erzurum Eğitim Araştırma hastanesinde mecburi hizmete gitmekten ancak Danıştay’ın verdiği kararla kurtarabildik. Şu anda kökleşmiş eğitim hastaneleri gerek eğitim kadroları gerekse asistanlar açısından adeta bir kenara itilmiş durumda iken Anadolu’nun değişik bölgelerinde yeni eğitim hastaneleri açılmakta ve buralara eleman teminindeki güçlükler suni yöntemlerle giderilmeye çalışılmaktadır.
Hizmetin kalitesi açısından gelecekte önemli sorunlar yaratacağına inandığım bu yaklaşımlar şu anda hiçbir şekilde sorgulanmamaktadır. Getirilmek istenen sistemde sağlık kurumları birer işletme olarak nitelendirilmekte bu konuya kendini fazlasıyla kaptırmış olan yöneticiler hastaları müşteri olarak görmektedirler. Önceki yıllarda çıkarılan tamgün yasalarından farklı olarak mevcut yasada hekimlere performansa bağlı ödeme yapılması planlandığı için hekimler maalesef bu sistemde kendilerine sağlanan imkânları daha çok izlemekte, üzülerek ifade edeyim ki bazı meslektaşlarımız sağlık uygulama talimatı çerçevesinde endikasyon ve tedavi şemalarına yönelmektedirler. Bu hekimlik uygulaması açısından son derece sakıncalı bir durumdur. Özel tababette (muayenehane hekimliğinde) bile çok mahsurlu gördüğümüz bu husus, şimdi maalesef resmi kurumların içine sokulmuş bulunmaktadır. Ancak ileriyi görebilen yıllanmış bir hekim olarak şunu ifade edebilirim ki birkaç yıl içinde meslektaşlarımın sadece 657 sayılı yasaya göre taahhüt edilmiş olan maaşları
dışında bir ücret alamamaları hiç sürpriz sayılmamalıdır.
Bakanlıkça ortaya atılan global bütçe uygulaması bir işletmenin sağlıklı bir şekilde çalışmasını imkânsız kılmaktadır. Örneğin, SGK’dan 100 lira alacağı olan bir hastaneye siz al sana 50 lira bundan başka para yok dediğinizde o işletme nasıl sağlıklı olabilir? O zaman tabii ki giderlerini kısacak, ancak bakanlık tamimleri gereği ilaç ve tıbbi malzemeyi deposunda bulundurmak zorunda olduğundan oradan tasarruf edemeyince ilk planda hekimlere ödenen döner sermaye paralarına yönelecektir. Borcu olan bir hastanenin döner sermaye dağıtamayacağı hükmünden hareketle az gelen para ile önce borçlarını ödeyecek ve hekimlere herhangi bir ödeme yapamayacaktır. Bundan bir yıl kadar önce sayın başbakan bir hekim benim kadar maaş alabilecek diyordu. Şimdi soralım bakalım Türkiye’de hiç başbakan kadar para alabilen bir hekim var mı?
Şu an durum nedir? Yarın bu durumu mumla arayacak mıdır hekimler. Sıcak para ile dönen ekonomimizin krize girdiği bir anda ilk ve en çok etkilenecek kurum SGK’dır. Giderleri neredeyse sonsuz olan ama gelirleri ise kısıtlı olan bu kurum zaten eksi bilançodadır. Açıklar katkı payları, ilaç fiyatlarının düşürülmesi, global bütçe ve benzeri suni yöntemlerle kapatılmaya çalışılmaktadır. Hiçbirimiz katkı payının neden konduğunu sorgulamıyoruz. Ben Emekli Sandığı primlerimi eksiksiz ödeyen 3-4 sene öncesine kadar her türlü tedavimde bir kuruş katkı payı ödemeyen biri iken şimdi niye katkı payı ödüyorum. Yetersiz ve sağlıksız toplanan primlerin, aşırı giderlerin cezasını ben niye çekiyorum? Bunlar hiç gündeme getirilmiyor. Fahiş benzin fiyatını sorgulamayan günümüz insanının bu konuda ağzını açmamasına hayret etmemek gerekir belki de.
Hiç temenni etmem ama, dış borcu Cumhuriyet tarihinde 2002 ye kadar yapılanın iki
misline katlanmış, aşırı cari açık veren, sıcak para ile dönen bir ekonominin yakın bir gelecekte sağlık alanında vatandaşa verdiği ve kısa vadede oya dönüşen imkanları sunamayacağını görmek için çok ileri düzeyde bir zekaya sahip olmaya gerek yoktur.
42 yıllık hekimlik hayatımın 10 yılı üniversite hastanesinde 32 yılı ise Sağlık Bakanlığı bünyesinde geçti. Bugüne kadar birçok Hükümet ve Sağlık Bakanı gördüm. 9 yıllık süre içinde mevcut yönetimden (Başbakan ve Sağlık Bakanı) hekimlerin lehine bir tek cümle dahi duymadım. Eski siyasi ve yöneticiler hiç olmazsa basın karşısında değil bir araya geldiğimizde öyle veya böyle bir sırtımızı
sıvazlarlardı. Bu olmadığı gibi kamuoyu önünde alenen suçlanan ve tamamı paradan başka bir şey düşünmeyen insanlar olarak nitelenen hekimin karşısında artık eskinin saygılı hastaları yerine saldırgan olanlarını daha çok görmeye başladık. Hekimlere karşı taciz ve şiddet olayları artmaya başladı.
Basında, tabii yandaş basında zaman zaman Anadolu’nun falanca yerinde hastane acilinde verilen hizmetin ne kadar mükemmel olduğu vurgulanıyor ve bunun primi iktidara ve yönetime çıkartılıyor. Orada bireysel yaklaşımın önemi ve değeri hiç sorgulanmıyor. Ama başka bir yerde olumsuzlukla karşılaşıldığında bu sefer sistem sorgulanmayıp hemen muhatap olunan kişiye yöneliniyor. Ben bunları tamamen bir belden aşağı vurma olarak nitelendiriyorum ama bunların %15 oranında artan bir oy oranı olarak sandığa yansıması ise belki de politikacıları ve bazı medya
mensuplarını bilerek bu yöntemi uygulamaya yöneltiyor.
Bizler Hipokrat yemini etmiş insanlarız. En uzun yüksek tahsili yapan, bir o kadar da ihtisasta emek harcayan, her ikisinin de mecburi hizmetini yapan ama hiçbir meslekte olmayan mesleki uygulamalar nedeniyle para cezasına çarptırılabilen insanlar olarak bu mesleğe niye devam ediyoruz, bizi tatmin eden nedir? Beni en iyi sizin anlayacağınızdan eminim. Bizim birinci tatminimiz mesleki tatmindir. Bir dahiliyecinin kimsenin koyamadığı bir tanıyı koyup hastasını tedavi etmesi, bunun geri bildirimini hem meslektaşlarından hem de hasta ve hasta sahibinden almasının verdiği mutluluğu ancak yaşayan hekimler bilir. Keza ilk kez bir ameliyatı gerçekleştiren ya da kimsenin cesaret edemediği bir ameliyatı yapıp hastasını kurtaran bir hekimin yaşadığı mesleki tatmin milyarlarla ölçülebilir mi? Bizim birinci itici gücümüz budur. Bunun için yıllarımızı veririz, sosyal yaşantımızdan ailemizden çaldığımız vakitlerle kitap okuruz, kongreleri izleriz. Bizi en iyi gözleyen anlayan bir kesim de anne ve babalarımızdır. Geldiğimiz şu durumda her kesimde yerden yere vuruluyoruz. Hiçbir kesime bu tür genellemeler yapılmıyor. İçimizdeki kötüler (bıçak parası alanlar, hastaya bakmayanlar vs.) politikacılardan, basın mensuplarından, yargı mensuplarından çok daha mı fazla. 40 yaşından önce iki ayağı üzerine dikilemeyen bir hekimi bir maaş + en fazla bir maaş kadar döner sermayeye mahkum etmek ne dereceye kadar doğrudur?
1969 senesinde doktor olduğumda gönüllü olarak vatandaşlarıma hizmet etmek için Mardin’e gitmiştim. O yıllar sosyalizasyon yılları idi. İstanbul’da bir hekim 550-600 lira maaş alırken biz Mardin merkezde 2100 lira maaş alıyorduk. En uzak ilçe Silopi’ deki arkadaşımız ise 3200 lira maaş alıyordu. Bunlar maaştı ve emekliliğe de yansıyordu. 40 sene evvel hekime yaklaşımın çok daha fazla imkânlar sunduğu bir gerçekti. 1980’den önce çıkarılan “Tamgün Yasası” da tazminat içeriyordu ve sabit olan ücretler emekliliğe de yansıyordu.
Bizler hiçbir şekilde paragöz değiliz aslında. Mesleğimizi icra etmek, burada bir tatmin duygusu yaşamak, mesleki uygulamalarımız sırasında da maddi kaygılar içinde olmamak özellikle emeklilik dönemimizde insan gibi yaşamak istiyoruz. Bugün getirilmek istenen sistemde 65 yaşında emekli olan bir hekim emekli maaşı ile baş başa bırakılmak istenmektedir. Mevcut ödemelerle bir birikime sahip olması imkânsız olan hekim emekliliğinde de her türlü çalışma imkanından mahrum bırakılmak istenmektedir. Özel hastanede çalışamamak, muayenehanede de çalışamamak vs gibi.
Bütün bu haksızlıklar gün gibi ortada iken neden olayın bu yönü gündeme getirilmiyor sorusunun cevabı belki de bundan çok daha önemli konuların ülkemiz gündeminde oluşu olabilir. Cumhuriyetimizin geleceği, vatanın bölünmez bütünlüğü, yargı bağımsızlığı, ordumuz, eğitim sistemi ve gençlerimiz, üniversitelerimiz tehlike altında iken sağlık sorunlarının ne önemi var diye düşünülebilir. Ama bunların hepsi bir bütündür ve tabloyu bu bütün içinde değerlendirmek gerekir.
Aslında sağlık konusunda yazılacak daha bir sürü şey var. Sorunları önem derecesine göre sıralamaya evet ama bu gelecekte çok büyük sıkıntı yaratacağını gördüğümüz sorunları şimdiden ve yoğun bir şekilde dile getirmemizi gene de engellememelidir kanısındayım. Bu yıl içinde resmi görevini bırakacak bir hekim olarak çok daha farklı duygu ve düşüncelere sahip olmak isterdim. Ama hayat devam ettikçe ümidin de bitmemesi gerekir. Farkındalık, sorunun tespiti ve çözüm aramak akılcı insanların izlemeleri gereken yoldur. Dilerim ülkemiz insanları olarak bunu başarabiliriz.
Saygılarımla
Prof.Dr.Ünal Kuzgun
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi l.Ortopedi ve Travmatoloji
Kliniği Şefi